THYPOID

I.                    Definisi

Demam tifoid (Typhus abdominalis, Typhoid fever, enteric fever) merupakan penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam selama satu minggu atau lebih dengan disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran (Ngastiyah, 2005).

II.                  Etiologi

Penyakit tifus disebabkan oleh infeksi kuman Salmonella Typhosa, basil gram negatif, berflagel (bergerak dengan bulu getar), anaerob, dan tidak menghasilkan spora. Bakteri tersebut memasuki tubuh manusia melalui saluran pencernaan dan manusia merupakan sumber utama infeksi yang mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit saat sedang sakit atau dalam pemulihan. Kuman ini dapat hidup dengan baik sekali pada tubuh manusia maupun pada suhu yang lebih rendah sedikit, namun mati pada suhu 70°C maupun oleh antiseptik. Demam tifoid adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh Salmonella typhi atau Salmonella paratyphi A, B atau C (Soedarto, 1996).

Salmonella Typhosa memiliki tiga macam antigen, yaitu :

a.       antigen O (Ohne Hauch) : merupakan polisakarida yang sifatnya spesifik untuk grup Salmonella dan berada pada permukaan organisme dan juga merupakan somatik antigen yang tidak menyebar

b.      antigen H : terdapat pada flagella dan bersifat termolabil

c.       antigen Vi : merupakan kapsul yang meliputi tubuh kuman dan melindungi antigen O terhadap fagositosis

                                       

III.                Patofisiologi

Kuman Salmonella masuk bersama makanan/minuman. Setelah berada dalam usus halus kemudian mengadakan invasi ke jaringan limfoid usus halus (teutama Plak Peyer) dan jaringan limfoid mesenterika. Setelah menyebabkan peradangan dan nekrose setempat, kuman lewat pembuluh limfe masuk ke aliran darah (terjadi bakteremi primer) menuju ke organ-organ terutama hati dan limfa. Kuman yang tidak difagosit akan berkembang biak dalam hati dan limfa sehingga organ tersebut membesar disertai nyeri pada perabaan.

Pada akhir masa inkubasi (5-9 hari) kuman kembali masuk dalam darah (bakteremi sekunder) dan menyebar keseluruh tubuh terutama kedalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong di atas Plak Peyer. Tukak tersebut dapat mengakibatkan perdarahan dan perforasi usus. Pada masa bakteremi ini, kuman mengeluarkan endotoksin yang mempunyai peran membantu proses peradangan lokal dimana kuman ini berkembang.

Demam tifoid disebabkan karena Salmonella Typhosa dan endotoksinnya merangsang sintesa dan pelepasan zat pirogen oleh lekosit pada jaringan yang meradang. Zat pirogen ini akan beredar dalam darah dan mempengaruhi pusat termoregulator di hipotalamus yang menimbulkan gejala demam.

 

Manifestasi klinis

Masa inkubasi rata-rata 10-20 hari. Yang tersingkat 4 hari jika infeksi terjadi melalui makanan, sedangkan yang terlama sampai 30 hari jika infeksi melalui minuman. Selama masa inkubasi mungkin ditemukan gejala prodroma, yaitu perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing, dan tidak bersemangat.

Kemudian gejala klinis yang biasa ditemukan, yaitu :

a.       Demam lebih dari 7 hari

Pada kasus tertentu, demam berlangsung selama 3 minggu, bersifat febris remiten dan suhu tidak seberapa tinggi. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur meningkat setiap hari, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi pada sore dan malam hari. Dalam minggu kedua, penderita terus berada dalam keadaan demam. Dalam minggu ketiga, suhu badan berangsur-angsur turun dan normal kembali pada akhir minggu ketiga.

b.      Gangguan saluran pencernaan

Pada mulut terdapat nafas berbau tidak sedap, bibir kering dan pecah-pecah (ragaden), lidah ditutupi selaput putih kotor (coated tongue, lidah tifoid), ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada abdomen terjadi splenomegali dan hepatomegali dengan disertai nyeri tekan. Biasanya didapatkan kondisi konstipasi, kadang diare, mual, muntah, tapi kembung jarang.

c.       Gangguan kesadaran

Umumnya kesadaran penderita menurun walaupun tidak seberapa dalam, yaitu apatis sampai somnolen. Jarang terjadi sopor, koma atau gelisah.

d.        Pada punggung terdapat roseola (bintik kemerahan karena emboli basil dalam kapiler kulit. Biasanya ditemukan pada minggu pertama demam).

e.        Relaps (kambuh) ialah berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi berlangsung ringan dan lebih singkat. Terjadi pada minggu kedua setelah suhu badan normal kembali, terjadinya sukar diterangkan. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat zat anti. Mungkin terjadi pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringan fibrosis.

f.         Epitaksis

g.        Bradikardi

Prognosis

Prognosis Tifus abdominalis pada anak umumnya baik, asal pasien cepat berobat. Menurut Ngastiyah (2005) mortalitas pada pasien yang dirawat ialah 6%. Prognosis menjadi tidak baik bila terdapat gambaran klinis yang berat seperti :

1.      Demam tinggi (hiperpireksia) atau febris kontinua

2.      Kesadaran sangat menurun (sopor, koma, atau delirium)

3.      Terdapat komplikasi yang berat, misalnya dehidrasi dan asidosis, perforasi

Komplikasi

Dapat terjadi pada :

a.        Di usus halus

Umumnya jarang terjadi, namun sering fatal, yaitu :

1.       Perdarahan usus

                Diagnosis dapat ditegakkan dengan :

-          penurunan TD dan suhu tubuh

-          denyut nadi bertambah cepat dan kecil

-          kulit pucat

-          penderita mengeluh nyeri perut dan sangat iritabel

2.       Perforasi usus

        Timbul biasanya pada minggu ketiga atau setelah itu dan terjadi pada bagian distal ileum.

3.       Peritonitis

                Pada umumnya tanda gejala yang sering didapatkan:

-          nyeri perut hebat

-          kembung

-          dinding abdomen tegang (defense muskulair)

-          nyeri tekan

-          TD menurun

-          Suara bising usus melemah dan pekak hati berkurang

        Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan peningkatan lekosit dalam waktu singkat.

b.        Diluar usus halus

-    Bronkitis, terjadi pada akhir minggu pertama.

-    Bronkopneumonia, kasus yang berat bilamana disertai infeksi sekunder

-    Kolesistitis

-    Tifoid ensefalopati, gejala : kesadaran menurun, kejang-kejang, muntah, demam tinggi

-    Meningitis, gejala : bayi tidak mau menetek, kejang, letargi, sianosis, panas, diare, kelainan neurologis.

-    Miokarditis

-    Karier kronik

Diagnosa Medis

Selain melihat gejala klinis yang ada, diagnosa juga ditegakkan melalui pemeriksaan laboratorium, yaitu :

1.       Pemeriksaan yang berguna untuk menyokong diagnosis

a.        Darah tepi : terdapat gambaran leukopenia, limfositosis relatif, aneosinifilia, anemia, dan trombositopenia ringan.

b.        Sumsum tulang : terdapat gambaran sumsum tulang berupa hiperaktif RES dengan adanya sel makrofage, sedangkan sistem eritopoesis, granulopoesis, dan trombopoesis berkurang.

2.       Pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis

a.          Kultur empedu (+) dalam darah pada minggu I, dalam tinja pada minggu ke II dan urin pada minggu ke III.

b.         Reaksi widal (+), Titer zat anti terhadap antigen O >1/160 atau 1/200

Diagnosa Banding

Sesuai perjalanan penyakit harus dibedakan antara lain :

-          bronkitis

-          influenza

-          bronkopneumonia

Pada stadium lanjut :

-          demam paratifoid

-          malaria

-          TBC milier

-          Meningitis

-          Riketsia

-          Bakterial endokarditis

Pada stadium toksik harus dibedakan dengan : leukemia, limfoma, penyakit hodgkin

Penatalaksanaan

Perawatan

-          penderita perlu dirawat di RS untuk diisolasi, observasi, dan pengobatan

-          Harus istirahat 5-7 hari bebas panas

-          Mobilisasi sewajarnya, sesuai kondisi

-          Bila kesadran menurun harus diobservasi agar tidak terjadi aspirasi dan komplikasi yang lain

Diet

-          makanan mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein (TKTP)

-          Bahan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak merangsang, dan menimbulkan gas

-          Susu 2 kali sehari perlu diberikan

-          Bila anak sadar dan nafsu makan baik, dapat diberikan makanan lunak

Pencegahan

a.        penyediaan air minum yang memenuhi syarat

b.        perbaikan sanitasi

c.         imunisasi

d.        mengobati karier

e.        pendidikan kesehatan masyarakat

Discharge Planning

1.       Berikan informasi tentang kebutuhan melakukan aktivitas sesuai dengan tingkat perkembangan dan kondisi fisik anak

2.       Jelaskan terapi yang diberikan : dosis, efek samping

3.       Menjelaskan gejala gejela kekambuhan penyakit dan hal yang harus dilakukan untuk mengatasi hal tersebut

4.       Tekankan untukmelakukan kontrol sesuai waktu yang ditentukan

MASALAH KEPERAWATAN

1.       Hipertemia b/d proses infeksi salmonela thyposa

2.       Nyeri Akut b/d agen injuri fisik

3.       Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi

4.       Risiko Kekurangan Volume Cairan b/d kelainan yang mempengaruhi intake cairan, kelainan yang mempengaruhi penyerapan cairan

RENPRA THYPOID

No	Diagnosa	Tujuan	Intervensi
1	Hipertermi b/d Proses Infeksi Salmonella thyposa	Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama ...........x 24 jam Termoregulasi klien adekuat dengan kriteria hasil Kriteria Hasil : v Suhu tubuh dalam rentang normal 36-37˚ C v Nadi dan RR dalam rentang normal v Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing	Pengobatan Demam §  Ukur  suhu sesering mungkin §  Monitor IWL §  Monitor warna dan suhu kulit §  Ukur tekanan darah, nadi dan RR §  Monitor penurunan tingkat kesadaran §  Periksa WBC, Hb, dan Hct §  Catat  intake dan output ( ukur balance cairan) §  Kolaborasikan dengan tim medis untuk pemberian anti piretik §  Kolaborasi pengobatan dengan tim medis untuk mengatasi penyebab demam §  Selimuti pasien §  Lakukan tapid sponge §  Kolaborasi untuk pemberian cairan intravena §  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila dengan air hangat §  Tingkatkan sirkulasi udara §  Kolaborasi  pengobatan dengan tim medis  untuk mencegah terjadinya menggigil Regulasi Temperatur §  Ukur  suhu minimal tiap 4 jam §  Monitor warna dan suhu kulit §  Ukur  tanda-tanda hipertermi dan hipotermi §  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi §  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh §  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas §  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan §  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan §  Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian anti piretik jika perlu
2	Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik (typoid)	Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama ...........x 24 jam nyeri dapat terkontrol dan terjadi peningkatan kenyamanan pada klien dengan kriteria hasil: v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (nyeri ringan 1-3) v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v  Tanda vital dalam rentang normal v  Ekspresi wajah tenang dan rileks v  Pasien mampu untuk istirahat dan tidur	Managemen Nyeri §  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi §  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan §  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien §  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri §  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau §  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau §  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan §  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan §  Kurangi faktor presipitasi nyeri §  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) §  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi §  Ajarkan tentang teknik non farmakologi §  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri §  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri §  Tingkatkan istirahat §  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil §  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Administrasi Analgesik §  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat §  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi §  Cek riwayat alergi §  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu §  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri §  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal §  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur §  Ukur  vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali §  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat §  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
3	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama ...........x 24 jam status nutrisi intake makanan dan cairan adekuat  dengan kriteria hasil v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	Managemen Nutrisi §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Monitor Nutrisi §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4	Risiko kekurangan volume cairan b.d hipertermi, mual, muntah, diare	Setelah di lakukan asuhan keperawatan selama ...........x 24 jam terjadi keseimbangan cairan dan hidrasi adekuat dengan Kriteria Hasil : v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	Managemen Cairan ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Ukur vital sign ·         Catat masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian terapi IV ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan cairan ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk ·         Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian tranfusi jika perlu ·         Persiapan untuk tranfusi