Pendahuluan
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial, yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. (1,2) Trauma pada wajah sering melibatkan tulang-tulang pembentuk wajah, diantaranya mandibula.(3)
Mandibula merupakan bagian dari tulang wajah yang sering mengalami cedera karena posisinya yang menonjol, dan merupakan sasaran pukulan dan benturan. (4,5) Trauma yang terjadi pada mandibula sering menimbulkan farktur yang menganggu fungsi pengunyahan.(3) Fraktur mandibula adalah salah satu cedera wajah yang sering ditemukan dan biasanya disebabkan oleh trauma langsung.(1) Penyebab utama dari fraktur di seluruh dunia adalah kecelakaan lalu lintas dan kekerasan.(6,7)
Sepertiga fraktur mandibula terjadi di daerah kondilar-subkondilar, sepertiga terjadi di daerah angulus, dan sepertiga lainnya terjadi di daerah korpus, simfisis, dan parasimfisis. Daerah-daerah tersebut merupakan daerah lemah pada mandibula. Angulus diperlemah oleh adanya gigi molar ketiga dan ke anterior, daerah parasimfisis diperlemah oleh akar gigi taring yang panjang, dan daerah subkondilar merupakan daerah yang tipis.(8)
Oleh karena mandibula bagian tersering mengalami fraktur pada trauma dibagian wajah, penting untuk mengetahui dengan tepat penanganan awal, tindakan perbaikan serta mewaspadai komplikasi yang akan terjadi, dari teknik yang dipilih untuk kesembuhan yang sempurna baik dari segi fungsi pengunyahan dan estetika wajah. Penatalaksanaan fraktur mandibula dilakukan berdasarkan beberapa prinsip dental dan ortopedi meliputi : 1) reduksi dari sisi yang fraktur sesuai bentuk anatomi yang benar; 2) restorasi oklusi yang salah; 3) imobilisasi untuk menunjang kesembuhan; 4) restorasi fungsi seoptimal dan seawal mungkin serta 5) pencegahan infeksi. (3,4)
Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan sendi, tulang rawan epifisis, baik yang bersifat total maupun parsial, yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma tidak langsung. (1,2) Trauma pada wajah sering melibatkan tulang-tulang pembentuk wajah, diantaranya mandibula.(3)
Mandibula merupakan bagian dari tulang wajah yang sering mengalami cedera karena posisinya yang menonjol, dan merupakan sasaran pukulan dan benturan. (4,5) Trauma yang terjadi pada mandibula sering menimbulkan farktur yang menganggu fungsi pengunyahan.(3) Fraktur mandibula adalah salah satu cedera wajah yang sering ditemukan dan biasanya disebabkan oleh trauma langsung.(1) Penyebab utama dari fraktur di seluruh dunia adalah kecelakaan lalu lintas dan kekerasan.(6,7)
Sepertiga fraktur mandibula terjadi di daerah kondilar-subkondilar, sepertiga terjadi di daerah angulus, dan sepertiga lainnya terjadi di daerah korpus, simfisis, dan parasimfisis. Daerah-daerah tersebut merupakan daerah lemah pada mandibula. Angulus diperlemah oleh adanya gigi molar ketiga dan ke anterior, daerah parasimfisis diperlemah oleh akar gigi taring yang panjang, dan daerah subkondilar merupakan daerah yang tipis.(8)
Oleh karena mandibula bagian tersering mengalami fraktur pada trauma dibagian wajah, penting untuk mengetahui dengan tepat penanganan awal, tindakan perbaikan serta mewaspadai komplikasi yang akan terjadi, dari teknik yang dipilih untuk kesembuhan yang sempurna baik dari segi fungsi pengunyahan dan estetika wajah. Penatalaksanaan fraktur mandibula dilakukan berdasarkan beberapa prinsip dental dan ortopedi meliputi : 1) reduksi dari sisi yang fraktur sesuai bentuk anatomi yang benar; 2) restorasi oklusi yang salah; 3) imobilisasi untuk menunjang kesembuhan; 4) restorasi fungsi seoptimal dan seawal mungkin serta 5) pencegahan infeksi. (3,4)
Anatomi
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum, yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.(9)
Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikularis.(9)
Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus, sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana lewat vasa dan nervus. Kira-kira ditengah dari permukaan medial ramus mandibula didpatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui oleh vasa pembuluh darah dan saluran limfe.(9)
Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis, a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke v.fasialis anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke v.jugularis interna.(9)
Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna.(9)
N.alveolaris inferior cabang dari n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris ke gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris daerah dagu dan bibir bawah.(9)
Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter, m.temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan.(9)
Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu :
- Rotasi melalui sumbu horisontalyang melalui senteral dari kondilus
- Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian temporomandibuler.(9)
Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :
a. Fase membuka.
b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevbator hanya terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras diantaranya akhir fase menutup.
c. Fase menutup
Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada otot elevator.(9)
Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang baik dibutuhkan :
• Tulang mandibula yang utuh dan rigid
• Oklusi yang ideal
• Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta
• Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.(9)
Mandibula merupakan tulang yang besar dan paling kuat pada daerah muka, terdapat barisan gigi. Mandibula dibentuk oleh dua bagian simetris, yang mengadakan fusi dalam tahun pertama kehidupan. Tulang ini terdiri dari korpus yaitu suatu lengkungan tapal kuda dan sepasang ramus yang pipih dan lebar, yang mengarah keatas pada bagian belakang dari korpus. Pada ujung dari masing-masing ramus didapatkan dua buah penonjolan disebut prosesus kondiloideus dan prosesus koronoideus. Prosesus kondiloideus terdiri dari kaput dan kolum. Permukaan luar dari korpus mandibula pada garis median, didapatkan tonjolan tulang halus yang disebut simfisis mentum, yang merupakan tempat pertemuan embriologis dari dua buah tulang.(9)
Bagian atas korpus mandibula membentuk tonjolan disebut prosesus alveolaris, yang mempunyai 16 buah lubang untuk tempat gigi. Bagian bawah korpus mandibula mempunyai tepi yang lengkung dan halus. Pada pertengahan korpus mandibula, kurang lebih 1 inci dari simfisis, didapatkan foramen mentalis yang dilalui oleh vasa dan nervus mentalis. Permukaan dalam dari korpus mandibula cekung dan didapatkan linea milohiodea yang merupakan pertemuan antara tepi belakang ramus mandibula. Angulus mandibula terletak subkutan dan mudah diraba pada 2-3 jari di bawah lobulus aurikularis.(9)
Prosesus koronoideus yang tipis dan tajam merupakan tempat insersio m.temporalis. Prosesus kondiloideus membentuk persendian dengan fossa artikularis permukaan infratemporalis dari skuama os temporalis. Kartilago artikuler melapisi bagian superior dan anterior dari prosesus kondiloideus, sedangkan bagian posterior tidak. Permukaan lateral dari prosesus kondiloideus ditutupi oleh kelenjar parotis dan terletak di depan tragus. Antara prosesus koronoideus dan prosesus kondiloideus membentuk sulkus mandibula dimana lewat vasa dan nervus. Kira-kira ditengah dari permukaan medial ramus mandibula didpatkan foramen mandibula. Melalui foramen ini masuk kedalam kanal yang mengarah ke bawah depan di dalam jaringan tulang, dimana dilalui oleh vasa pembuluh darah dan saluran limfe.(9)
Mandibula mendapat nutrisi dari a.alveolaris inferior cabang pertama dari a.maksillaris yang masuk melalui foramen mandibularis, bersama vena dan n.alveolaris. A.alveolaris inferior memberi cabang-cabang ke gigi-gigi bawah serta gusi sekitarnya, kemudian di foramen mentalis keluar sebagai a.mentalis. Sebelum keluar dari foramen mentalis bercabang insisivus yang berjalan ke depan di dalam tulang. A.mentalis beranastomosis dengan a.fasialis, a.submentalis, a.labii inferior. A.submentalis dan a.labii inferior merupakan cabang dari a.facialis. a.mentalis memberi nutrisi ke dagu. Sedangkan aliran balik dari mandibula melalui v.alveolaris inferior ke v.fasialis posterior. V.mentalis mengalirkan darah ke v.submentalis yang selanjutnya mengalirkan darah ke v.fasialis anterior. V. fasialis posterior dan v.fasialis comunis mengalirkan darah ke v.jugularis interna.(9)
Aliran limfe ,mandibula menuju ke limfe node submandibularis yang selanjutnya menuju ke rantai jugularis interna.(9)
N.alveolaris inferior cabang dari n.mandibularis berjalan bersama arteri dan vena alveolaris inferior masuk melalui foramen mandibularis berjalan di kanalis mandibularis memberi cabang sensoris ke gigi bawah, dan keluar di foramen sebagai n.mentalis, merupakan araf sensoris daerah dagu dan bibir bawah.(9)
Ada 4 pasang otot yang disebut sebagai otot pengunyah, yaitu m.masseter, m.temporalis, m.pterigoideus lateralis dan m.pterigoideus medialis. Sedangkan m.digastrikus, walaupun tidak termasuk otot-otot pengunyah, namun mempunyai fungsi yang penting pada mandibula. Bila otot digastrikus kanan dan kiri berkontraksi mandibula bergerak ke bawah dan tertarik ke belakang dan gigi-gigi terbuka. Saat mandibula terstabilisasi m.digastrikus dan m.suprahyoid mengangkat os hyoid, keadaan ini penting untuk proses menelan.(9)
Gerakan mandibula pada waktu mengunyah mempunyai 2 arah, yaitu :
- Rotasi melalui sumbu horisontalyang melalui senteral dari kondilus
- Sliding atau gerakan ke arah lateral dari mandibula pada persendian temporomandibuler.(9)
Mengunyah merupakan suatu proses terdiri dari 3 siklus, yaitu :
a. Fase membuka.
b. Fase memotong, menghancurkan, menggiling. Otot-otot mengalami kontraksi isotonic atau relaksasi. Kontraksi isometric dari elevbator hanya terjadi bila gigi atas dan bawah rapat atau bila terdapat bahan yang keras diantaranya akhir fase menutup.
c. Fase menutup
Pada akhir fase menutup dan fase oklusi didapatkan kenaikan tonus pada otot elevator.(9)
Setelah makanan menjadi lembut berupa suatu bolus dilanjutkan dengan proses menelan. Untuk fungsi buka, katub mulut, mengunyah dan menelan yang baik dibutuhkan :
• Tulang mandibula yang utuh dan rigid
• Oklusi yang ideal
• Otot-otot pengunyah beserta persarafan serta
• Persendian temporomandibular (TMJ) yang utuh.(9)
Etiologi
Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik (7,10).
1). Fraktur traumatic disebabkan oleh :
• Kecelakaan kendaraan bermotor (43%)
• Kekerasan atau perkelahian (34%)
• Kecelakaan kerja (7%)
• Terjatuh (7%)
• Kecelakaan berolahraga (4%)
• Kecelakaan lainnya (5%)
2). Fraktur patologik
Fraktur patologik dapat disebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis imperfecta, osteomyeleitis, osteoporosis, atropi atau nekrosis tulang. (10)
Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik (7,10).
1). Fraktur traumatic disebabkan oleh :
• Kecelakaan kendaraan bermotor (43%)
• Kekerasan atau perkelahian (34%)
• Kecelakaan kerja (7%)
• Terjatuh (7%)
• Kecelakaan berolahraga (4%)
• Kecelakaan lainnya (5%)
2). Fraktur patologik
Fraktur patologik dapat disebabkan oleh kista, tumor tulang, osteogenesis imperfecta, osteomyeleitis, osteoporosis, atropi atau nekrosis tulang. (10)
Insiden
Fraktur mandibula lebih umum dibandingkan cedera pada bagian sepertiga tengah. Schuchordt et al (1966) dalam serangkaian 2901 fraktur, menemukan 1997 fraktur terjadi pada mandibula itu sendiri, sedangkan 156 kasus terjadi baik pada mandibula maupun pada bagian sepertiga tengah dari skeleton fasial, sehingga terdapat 2103 fraktur mandibula. (11) Fraktur mandibula meliputi 40% – 62% dari seluruh fraktur wajah, perbandingan pria dan wanita, yaitu 3 : 1 – 7 : 1 tergantung dari penelitian dan Negara. (12) Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan fraktur angulus lebih sering pada remaja dan dewasa muda.(5)
Fraktur mandibula lebih umum dibandingkan cedera pada bagian sepertiga tengah. Schuchordt et al (1966) dalam serangkaian 2901 fraktur, menemukan 1997 fraktur terjadi pada mandibula itu sendiri, sedangkan 156 kasus terjadi baik pada mandibula maupun pada bagian sepertiga tengah dari skeleton fasial, sehingga terdapat 2103 fraktur mandibula. (11) Fraktur mandibula meliputi 40% – 62% dari seluruh fraktur wajah, perbandingan pria dan wanita, yaitu 3 : 1 – 7 : 1 tergantung dari penelitian dan Negara. (12) Fraktur subkondilar banyak ditemukan pada anak-anak, sedangkan fraktur angulus lebih sering pada remaja dan dewasa muda.(5)
Klasifikasi
1. Berdasarkan Tipe
a. Single fraktur
Pada kasus single fraktur, tulang hanya mengalami fraktur pada satu daerah. Fraktur semacam ini bersifat unilateral. Pada mandibula, kasus ini paling sering terjadi dibeberapa lokasi berikut : (6)
- Angulus, khususnya jika ada gigi molar ke-3 yang tidak bererupsi.
- Foramen mentale, dan
- Leher kondilus.
b. Multiple fraktur
Pada multiple farktur, tulang mengalami fraktur pada dua daerah atau lebih. Multiple fraktur biasanya bilateral. Tipe fraktur inilah yang paling sering terjadi pada mandibula. Multiple fraktur dapat pula bersifat unilateral, dimana tulang yang mengalami fraktur terbagi menjadi beberapa bagian pada salah satu sisi.(6)
c. Simple fraktur
Simple fraktur adalah fraktur ang tidak berhubungan dengan lingkungan luar intraoral maupun ekstraoral. Fraktur semacam ini dapat terjadi dimana saja pada ramus mandibula, mulai dari kondilus hingga angulus.(6)
d. Compound fraktur
Compound fraktur merupakan fraktur yang memiliki hubungan dengan lingkungan luar karena disertai dengan pembentukan luka terbuka. Fraktur ini paling sering terjadi disebelah anterior angulus.(6)
e. Comminuted fraktur
Comminuted fraktur paling sering terjadi didaerah simfisis mandibula. Pada kasus fraktur ini tulang terbagi menjadi beberapa bagian atau hancur.(6)
f. Complicated fraktur
Fraktur yang sekaligus terjadi pada maxilla dan mandibula, juga fraktur yang terjadi pada keadaan dimana maxilla atau mandibula mengalami edentulisem, digolongkan dalam complicated fraktur.(6)
2. Berdasarkan Lokasi
a. Fraktur dento-alveolar
Fraktur dento-alveolar terdiri dari afusi, subluksasi atau fraktur gigi dengan maupun tanpa disertai fraktur alveolar. Fraktur ini dapat saja ditemukan sebagai satu-satunya fraktur yang terjadi pada mandibula, dapat pula berkombinasi atau berhubungan dengan fraktur dibagian lain pada mandibula.(6)
b. Fraktur Kondilus
Fraktur condilus dapat terjadi secara intracapsul, tetapi lebih sering terjadi secara ekstracapsul, dengan atau tanpa dislokasi kepala kondilus. Fraktur pada daerah ini biasanya gagal terdeteksi melalui pemeriksaan sederhana.(6)
c. Fraktur processus koronoid
Fraktur processus koronoid jarang terjadi, dan biasanya ditemukan saaat dilakukannya operasi kista besar. Fraktur ini sulit terdiagnosis secara pasti pada pemeriksaan klinis.(6)
d. Fraktur ramus
Otot pterygiomasseter menghasilkan efek splinting yang kuat sehingga fraktur pada daerah ramus jarang terjadi.(6)
e. Fraktur angulus
Daerah ini umumnya mengalami karena tulang pada daerah ini lebih tipis jika dibandingkan dengan tulang pada daerah korpus. Relative tingginya insiden impaksi molar ke tiga menyebabkan daerah ini menjadi lemah. (6)
f. Fraktur korpus
Keberadaan gigi kaninus pada kasus fraktur korpus menyebabkan daerah ini menjadi lemah. Tidak bererupsinya gigi molar ke tiga juga berhubungan dengan kejadian fraktur ini.(6)
g. Fraktur simfisis dan parasimfisis
Fraktur pada daerah simfisis dan parasimfisis jarang terjadi. Ketebalan mandibula pada daerah ini menjamin bahwa fraktur pada daerah simfisis dan para simfisis hanyalah berupa keretakan halus. Keadaan ini akan menghilang jika posisi tulang tetap stabil dan oklusi tidakterganggu.(6)
1. Berdasarkan Tipe
a. Single fraktur
Pada kasus single fraktur, tulang hanya mengalami fraktur pada satu daerah. Fraktur semacam ini bersifat unilateral. Pada mandibula, kasus ini paling sering terjadi dibeberapa lokasi berikut : (6)
- Angulus, khususnya jika ada gigi molar ke-3 yang tidak bererupsi.
- Foramen mentale, dan
- Leher kondilus.
b. Multiple fraktur
Pada multiple farktur, tulang mengalami fraktur pada dua daerah atau lebih. Multiple fraktur biasanya bilateral. Tipe fraktur inilah yang paling sering terjadi pada mandibula. Multiple fraktur dapat pula bersifat unilateral, dimana tulang yang mengalami fraktur terbagi menjadi beberapa bagian pada salah satu sisi.(6)
c. Simple fraktur
Simple fraktur adalah fraktur ang tidak berhubungan dengan lingkungan luar intraoral maupun ekstraoral. Fraktur semacam ini dapat terjadi dimana saja pada ramus mandibula, mulai dari kondilus hingga angulus.(6)
d. Compound fraktur
Compound fraktur merupakan fraktur yang memiliki hubungan dengan lingkungan luar karena disertai dengan pembentukan luka terbuka. Fraktur ini paling sering terjadi disebelah anterior angulus.(6)
e. Comminuted fraktur
Comminuted fraktur paling sering terjadi didaerah simfisis mandibula. Pada kasus fraktur ini tulang terbagi menjadi beberapa bagian atau hancur.(6)
f. Complicated fraktur
Fraktur yang sekaligus terjadi pada maxilla dan mandibula, juga fraktur yang terjadi pada keadaan dimana maxilla atau mandibula mengalami edentulisem, digolongkan dalam complicated fraktur.(6)
2. Berdasarkan Lokasi
a. Fraktur dento-alveolar
Fraktur dento-alveolar terdiri dari afusi, subluksasi atau fraktur gigi dengan maupun tanpa disertai fraktur alveolar. Fraktur ini dapat saja ditemukan sebagai satu-satunya fraktur yang terjadi pada mandibula, dapat pula berkombinasi atau berhubungan dengan fraktur dibagian lain pada mandibula.(6)
b. Fraktur Kondilus
Fraktur condilus dapat terjadi secara intracapsul, tetapi lebih sering terjadi secara ekstracapsul, dengan atau tanpa dislokasi kepala kondilus. Fraktur pada daerah ini biasanya gagal terdeteksi melalui pemeriksaan sederhana.(6)
c. Fraktur processus koronoid
Fraktur processus koronoid jarang terjadi, dan biasanya ditemukan saaat dilakukannya operasi kista besar. Fraktur ini sulit terdiagnosis secara pasti pada pemeriksaan klinis.(6)
d. Fraktur ramus
Otot pterygiomasseter menghasilkan efek splinting yang kuat sehingga fraktur pada daerah ramus jarang terjadi.(6)
e. Fraktur angulus
Daerah ini umumnya mengalami karena tulang pada daerah ini lebih tipis jika dibandingkan dengan tulang pada daerah korpus. Relative tingginya insiden impaksi molar ke tiga menyebabkan daerah ini menjadi lemah. (6)
f. Fraktur korpus
Keberadaan gigi kaninus pada kasus fraktur korpus menyebabkan daerah ini menjadi lemah. Tidak bererupsinya gigi molar ke tiga juga berhubungan dengan kejadian fraktur ini.(6)
g. Fraktur simfisis dan parasimfisis
Fraktur pada daerah simfisis dan parasimfisis jarang terjadi. Ketebalan mandibula pada daerah ini menjamin bahwa fraktur pada daerah simfisis dan para simfisis hanyalah berupa keretakan halus. Keadaan ini akan menghilang jika posisi tulang tetap stabil dan oklusi tidakterganggu.(6)
Tanda dan gejala
1. Nyeri
Rasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saaat pasien mencoba menggerakkan rahang untuk berbicara, mengunyah atau menelan.(8,11)
2. Perdarahan dari rongga mulut.(13)
3. Maloklusi
Keadaan dimana rahang tak dapat dikatupkan, mulut seperti keadaan sebelum trauma.(13)
4. Trismus
Ketidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm, batas terendah nilai normal adalah 40 mm.(14)
5. Pergerakan Abnormal.
a. Ketidakmampuan membuka rahang membuat dugaan pergesekan pada prosesus koronoid dalam arkus zygomatikcus.
b. Ketidakmampuan menutup rahang menandakan fraktur pada prosessus alveolar, angulus, ramus dari simfisis.(14)
6. Krepitasi tulang
Krepitasi tulang tulang adalah bunyi berciut yang terdengar jika tepian-tepian fraktur bergesakan saat berlangsungnya gerakan mengunyah, bicara, atau menelan.(2)
7. Mati rasa pada bibir dan pipi
Patognomonis untuk fraktur distal dari foramen mandibula.(15)
8. Oedem daerah fraktur dan wajah tidak simetris.(11)
1. Nyeri
Rasa nyeri yang hebat dapat dirasakan saaat pasien mencoba menggerakkan rahang untuk berbicara, mengunyah atau menelan.(8,11)
2. Perdarahan dari rongga mulut.(13)
3. Maloklusi
Keadaan dimana rahang tak dapat dikatupkan, mulut seperti keadaan sebelum trauma.(13)
4. Trismus
Ketidakmampuan membuka mulut lebih dari 35 mm, batas terendah nilai normal adalah 40 mm.(14)
5. Pergerakan Abnormal.
a. Ketidakmampuan membuka rahang membuat dugaan pergesekan pada prosesus koronoid dalam arkus zygomatikcus.
b. Ketidakmampuan menutup rahang menandakan fraktur pada prosessus alveolar, angulus, ramus dari simfisis.(14)
6. Krepitasi tulang
Krepitasi tulang tulang adalah bunyi berciut yang terdengar jika tepian-tepian fraktur bergesakan saat berlangsungnya gerakan mengunyah, bicara, atau menelan.(2)
7. Mati rasa pada bibir dan pipi
Patognomonis untuk fraktur distal dari foramen mandibula.(15)
8. Oedem daerah fraktur dan wajah tidak simetris.(11)
Diagnosis
Diagnosis fraktur mandibula dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dari riwayat kejadian, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiologis.(14)
I. Anamnesis
Pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula dicurigai dari adanya nyeri, pembengkakan oklusi abnormal, mati rasa pada distribusi saraf mentalis, pembengkakan, memar, perdarahan dari soket gigi, gigi yang fraktur atau tunggal, trismus, ketidakmampuan mengunyah.(8) Selain itu keluhan biasanya disertai riwayat trauma seperti kecelakaan lalu lintas, kekerasan, terjatuh, kecelakaan olah raga ataupun riwayat penyakit patologis.(12)
II. Pemeriksaan Klinis
a. Pemeriksaan klinis pasien secara umum
Umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui keberadaannya pada pemeriksaan awal (primary survey) atau pemeriksaan sekunder (secondary survey). (2) Pemeriksaan saluran napas merupakan suatu hal penting karena trauma dapat saja menyebabkan gangguan jalan napas. Penyumbatan dapat disebabkan oleh terjatuhnya lidah kearah belakang, dapat pula oleh tertutupnya saluran napas akibat adanya lendir, darah, muntahan, dan benda asing.(11)
b. Pemeriksaan local fraktur mandibula
1. Pemeriksaan klinis ekstraoral
Tampak diatas tempat terjadinya fraktur biasanya terjadi ekimosis dan pembengkakan. Seringpula terjadi laserasi jaringan lunak dan bisa terlihat jelas deformasi dari kontur mandibula yang bertulang. Jika terjadi perpindahan tempat dari fragmen-fragmen itu pasien tidak bisa menutup geligi anterior, dan mulut menggantung kendur dan terbuka. Pasien sering kelihatan menyangga rahang bawah dengan tangan. Dapat pula air ludah bercampur darah menetes dari sudut mulut pasien.(11)
Palpasi lembut dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap daerah kondilus pada kedua sisi, kemudian diteruskan kesepanjang perbatasan bawah mandibula. Bagian-bagian melunak harus ditemukan pada daerah-daerah fraktur, demikian pula terjadinya perubahan kontur dan krepitasi tulang. Jika fraktur mengenai saraf mandibula maka bibir bawah akan mengalami mati rasa.(11)
2. Pemeriksaan klinis intraoral
Setiap serpihan gigi yang patah harus dikeluarkan. Dari dalam mulut. Sulkus bukal diperiksa adanya ekimosis dan kemudian sulkus lingual. Hematoma didalam sulkus lingual akibat trauma rahang bawah hampir selalu patognomonik fraktur mandibula.(11)
Dengan hati-hati dilakukan palpasi pada daerah dicurigai farktur ibu jari serta telunjuk ditempatkan di kedua sisi dan ditekan untuk menunjukkan mobilitas yang tidak wajar pada daerah fraktur.(11)
3. Pemeriksaan Radiologis
Evaluasi radiografis dibutuhkan untuk mempertegas bukti dan memberikan data yang lebih akurat.(5) Adapun pemeriksaan radiologist yang dapat dilakukan yaitu
14)
a. Foto panoramic dapat memperlihatkan keseluruhan mandibula dalam satu foto. Pemerikasaan ini memerlukan kerjasama pasien, dan sulit dilakukan pada pasien trauma, selain itu kurang memperlihatkan TMJ, pergeseran kondilus medial dan fraktur prosessus alveolar.
b. Pemeriksaan radiografik defenitif terdiri dari fotopolos mandibula, PA, oblik lateral.
c. CT Scan baik untuk fraktur kondilar yang sulit dilihat dengan panorex.
Diagnosis fraktur mandibula dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis dari riwayat kejadian, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan radiologis.(14)
I. Anamnesis
Pada anamnesis keluhan subyektif berkaitan dengan fraktur mandibula dicurigai dari adanya nyeri, pembengkakan oklusi abnormal, mati rasa pada distribusi saraf mentalis, pembengkakan, memar, perdarahan dari soket gigi, gigi yang fraktur atau tunggal, trismus, ketidakmampuan mengunyah.(8) Selain itu keluhan biasanya disertai riwayat trauma seperti kecelakaan lalu lintas, kekerasan, terjatuh, kecelakaan olah raga ataupun riwayat penyakit patologis.(12)
II. Pemeriksaan Klinis
a. Pemeriksaan klinis pasien secara umum
Umumnya trauma maksilofasial dapat diketahui keberadaannya pada pemeriksaan awal (primary survey) atau pemeriksaan sekunder (secondary survey). (2) Pemeriksaan saluran napas merupakan suatu hal penting karena trauma dapat saja menyebabkan gangguan jalan napas. Penyumbatan dapat disebabkan oleh terjatuhnya lidah kearah belakang, dapat pula oleh tertutupnya saluran napas akibat adanya lendir, darah, muntahan, dan benda asing.(11)
b. Pemeriksaan local fraktur mandibula
1. Pemeriksaan klinis ekstraoral
Tampak diatas tempat terjadinya fraktur biasanya terjadi ekimosis dan pembengkakan. Seringpula terjadi laserasi jaringan lunak dan bisa terlihat jelas deformasi dari kontur mandibula yang bertulang. Jika terjadi perpindahan tempat dari fragmen-fragmen itu pasien tidak bisa menutup geligi anterior, dan mulut menggantung kendur dan terbuka. Pasien sering kelihatan menyangga rahang bawah dengan tangan. Dapat pula air ludah bercampur darah menetes dari sudut mulut pasien.(11)
Palpasi lembut dengan ujung-ujung jari dilakukan terhadap daerah kondilus pada kedua sisi, kemudian diteruskan kesepanjang perbatasan bawah mandibula. Bagian-bagian melunak harus ditemukan pada daerah-daerah fraktur, demikian pula terjadinya perubahan kontur dan krepitasi tulang. Jika fraktur mengenai saraf mandibula maka bibir bawah akan mengalami mati rasa.(11)
2. Pemeriksaan klinis intraoral
Setiap serpihan gigi yang patah harus dikeluarkan. Dari dalam mulut. Sulkus bukal diperiksa adanya ekimosis dan kemudian sulkus lingual. Hematoma didalam sulkus lingual akibat trauma rahang bawah hampir selalu patognomonik fraktur mandibula.(11)
Dengan hati-hati dilakukan palpasi pada daerah dicurigai farktur ibu jari serta telunjuk ditempatkan di kedua sisi dan ditekan untuk menunjukkan mobilitas yang tidak wajar pada daerah fraktur.(11)
3. Pemeriksaan Radiologis
Evaluasi radiografis dibutuhkan untuk mempertegas bukti dan memberikan data yang lebih akurat.(5) Adapun pemeriksaan radiologist yang dapat dilakukan yaitu
14)a. Foto panoramic dapat memperlihatkan keseluruhan mandibula dalam satu foto. Pemerikasaan ini memerlukan kerjasama pasien, dan sulit dilakukan pada pasien trauma, selain itu kurang memperlihatkan TMJ, pergeseran kondilus medial dan fraktur prosessus alveolar.
b. Pemeriksaan radiografik defenitif terdiri dari fotopolos mandibula, PA, oblik lateral.
c. CT Scan baik untuk fraktur kondilar yang sulit dilihat dengan panorex.
Penatalaksanaan
A. Perawatan Pendahuluan
Pada penderita cedera wajah terlebih dahulu harus diperhatikan pernapasan, peredaran darah umum dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau tanpa perdarahan, jalan napas bagian atas mudah tersumbat akibat dislokasi, udem, atau perdarahan. Dalam hal ini selalu harus diingat bahaya aspirasi darah atau isi alir balik lambung (regurgitasi). Disamping itu lidah mudah menutup faring pada penderita yang pingsan.(1)
Resusitasi merupakan tindakan pertolongan terhadap seseorang yang terancam jiwanya karena gangguan pernapasan yang kadang disertai henti jantung. Resusitasi ditujukan untuk menjamin tersedianya zat dijaringan vital. Untuk itu dibutuhkan jalan napas yang bebas (A : airway), pernapasan dan ventilasi paru (B : breathing) yang baik, serta transport melalui peredaran darah (C : circulation) yang memadai..(1)
Jika pasien datang dengan persangkaan fraktur mandibula, hal yang terpenting adalah mempertahankan jalan napas yang tetap bebas. Karenanya pasien harus dirawat dengan posisi terbaring pada satu sisi atau dalam posisi duduk dengan kepala menengadah, selain itu perlu pemberian antibiotic dan toksoid tetanus.(16)
B. Perawatan defenitif
Prinsip umum perawatan fraktur mandibula secara esensial tidaklah berbeda dari perawatan fraktur-fraktur manapun saja di badan. Fragmen direduksi ke dalam suatu posisi yang baik dan kemudian dilakukan immobilisasi sampai waktu tertentu sehingga terbentuk penyatuan tulang.(11)
Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif, dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan.Pada cara tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat (wire osteosynthesis) atau plat (plat osteosynthesis). Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang dikerjakan bersama-sama atau disebut dengan prosedur kombinasi. Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal eksternal.
Metode imobilisasi pada mandibula apabila terdapat gigi dikategorikan dalam dua golongan tergantung dari apakah dikenakan fiksasi secara langsung :
a). Fikasasi secara langsung pada gigi-gigi
- Pengawatan gigi-gigi (dental wiring) kemungkinan dapat :
(a) langsung atau (b) eyelet
- Bar lengkung
- Splint
b). Fiksasi langsung pada tulang
- Pengawatan lintas tulang kemungkinan dapat (a) pengawatan pada batas atas atau (b) pengawatan batas bawah
- Pemasangan plat tulang
- Fiksasi pin eksternal
- fiksasi lintas dengan kawat Kirschner
Adapun jenis kawat yang dapat dipakai pada penanganan fraktur mandibula : a). Kawat dengan berbagai ukuran, dan b). Kawat kirschner.(5)
A. Perawatan Pendahuluan
Pada penderita cedera wajah terlebih dahulu harus diperhatikan pernapasan, peredaran darah umum dan kesadaran. Jika terdapat patah tulang dengan atau tanpa perdarahan, jalan napas bagian atas mudah tersumbat akibat dislokasi, udem, atau perdarahan. Dalam hal ini selalu harus diingat bahaya aspirasi darah atau isi alir balik lambung (regurgitasi). Disamping itu lidah mudah menutup faring pada penderita yang pingsan.(1)
Resusitasi merupakan tindakan pertolongan terhadap seseorang yang terancam jiwanya karena gangguan pernapasan yang kadang disertai henti jantung. Resusitasi ditujukan untuk menjamin tersedianya zat dijaringan vital. Untuk itu dibutuhkan jalan napas yang bebas (A : airway), pernapasan dan ventilasi paru (B : breathing) yang baik, serta transport melalui peredaran darah (C : circulation) yang memadai..(1)
Jika pasien datang dengan persangkaan fraktur mandibula, hal yang terpenting adalah mempertahankan jalan napas yang tetap bebas. Karenanya pasien harus dirawat dengan posisi terbaring pada satu sisi atau dalam posisi duduk dengan kepala menengadah, selain itu perlu pemberian antibiotic dan toksoid tetanus.(16)
B. Perawatan defenitif
Prinsip umum perawatan fraktur mandibula secara esensial tidaklah berbeda dari perawatan fraktur-fraktur manapun saja di badan. Fragmen direduksi ke dalam suatu posisi yang baik dan kemudian dilakukan immobilisasi sampai waktu tertentu sehingga terbentuk penyatuan tulang.(11)
Pada prinsipnya ada dua cara penatalaksanaan fraktur mandibula, yaitu cara tertutup atau disebut juga perawatan konservatif, dan cara terbuka yang ditempuh dengan cara pembedahan.Pada cara tertutup imobilisasi dan reduksi fraktur dicapai dengan penempatan peralatan fiksasi maksilomandibular. Pada prosedur terbuka bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan pembedahan dan segmen direduksi serta difiksasi secara langsung dengan menggunakan kawat (wire osteosynthesis) atau plat (plat osteosynthesis). Kedua teknik ini tidak selalu dilakukan tersendiri tetapi kadang-kadang dikerjakan bersama-sama atau disebut dengan prosedur kombinasi. Pendekatan ketiga adalah merupakan modifikasi dari teknik terbuka, yaitu metode fiksasi skeletal eksternal.
Metode imobilisasi pada mandibula apabila terdapat gigi dikategorikan dalam dua golongan tergantung dari apakah dikenakan fiksasi secara langsung :
a). Fikasasi secara langsung pada gigi-gigi
- Pengawatan gigi-gigi (dental wiring) kemungkinan dapat :
(a) langsung atau (b) eyelet
- Bar lengkung
- Splint
b). Fiksasi langsung pada tulang
- Pengawatan lintas tulang kemungkinan dapat (a) pengawatan pada batas atas atau (b) pengawatan batas bawah
- Pemasangan plat tulang
- Fiksasi pin eksternal
- fiksasi lintas dengan kawat Kirschner
Adapun jenis kawat yang dapat dipakai pada penanganan fraktur mandibula : a). Kawat dengan berbagai ukuran, dan b). Kawat kirschner.(5)
Ukuran (gauge) / Diameter (inch) / Diameter (mm)
22 0,28 0,70
23 0,24 0,60
24 0,22 0,55
25 0,20 0,50
26 0,018 0,45
27 0,016 0,40
28 0,014 0,35
22 0,28 0,70
23 0,24 0,60
24 0,22 0,55
25 0,20 0,50
26 0,018 0,45
27 0,016 0,40
28 0,014 0,35
1. Reduksi tertutup
Reduksi tertutup sangat sesuai untuk penatalaksanaan kebanyakan fraktur mandibula dan secara spesifik diindikasikan untuk kasus dimana gigi terdapat pada semua segmen atau segmen edentulous disebelah proksimal dengan pergesran yang hanya sedikit (5).
a. Aplikasi Arch – bar
Metode ini sangat sederhana, fraktur direduksi dan kemudian gigi-gigi pada fragmen-fragmen utama diikatkan kesebuah bar metal yang dilengkungkan untuk menyamakan lengkung gigi.(12) Arch – bar dengan mudah bisa dipasang menggunakan anastesi lokal atau umum, dengan jalan mengikatkannya terhadap gigi menggunakan kawat baja tahan karat ukuran 0,018 atau 0,20 inchi, 0,45, atau 0,5 mm.Kawat tersebut diinsersikan melingkari tiap-tiap gigi (melalui di atas arch-bar satu sisi, dan dibawag arch-bar sisi lainnya) dan ujung kawat duipilin searah dengan arah jarum jam. Ujung kawat terlebih dipotong dan dan dilipat sedemikian rupa (5).
b. Pengawatan langsung
Metode pengawatan langsung yang sederhana adalah dengan menempatkan kawat melingkari gigi-gigi didekatnya. Pada rahang yang berwarna, kawat-kawat tersebut kemudian dikaitkan satu sama lain sedemikian rupa sehingga membentuk X (teknik Gilmer) uintuk membantu fiksasi maksilomandibular.(5)
c. Pengawatan Eyelet (Ivy Loops)
Pengawatan eyelet dilakukan dengan membentuk loop kawat dan memasukkan kedua ujung kawat ke ruang inter proksimal. Kedua ujung kawat kemudian dimasukkan lagi kearah bukal. Ujung distal ditelusupkan kedalam loop. Kemudian ujung-ujung kawat tersebut ditarik supaya ikatannya kuat, dan akhirnya dipilinkan satu sama lain.(5)
Reduksi tertutup sangat sesuai untuk penatalaksanaan kebanyakan fraktur mandibula dan secara spesifik diindikasikan untuk kasus dimana gigi terdapat pada semua segmen atau segmen edentulous disebelah proksimal dengan pergesran yang hanya sedikit (5).
a. Aplikasi Arch – bar
Metode ini sangat sederhana, fraktur direduksi dan kemudian gigi-gigi pada fragmen-fragmen utama diikatkan kesebuah bar metal yang dilengkungkan untuk menyamakan lengkung gigi.(12) Arch – bar dengan mudah bisa dipasang menggunakan anastesi lokal atau umum, dengan jalan mengikatkannya terhadap gigi menggunakan kawat baja tahan karat ukuran 0,018 atau 0,20 inchi, 0,45, atau 0,5 mm.Kawat tersebut diinsersikan melingkari tiap-tiap gigi (melalui di atas arch-bar satu sisi, dan dibawag arch-bar sisi lainnya) dan ujung kawat duipilin searah dengan arah jarum jam. Ujung kawat terlebih dipotong dan dan dilipat sedemikian rupa (5).
b. Pengawatan langsung
Metode pengawatan langsung yang sederhana adalah dengan menempatkan kawat melingkari gigi-gigi didekatnya. Pada rahang yang berwarna, kawat-kawat tersebut kemudian dikaitkan satu sama lain sedemikian rupa sehingga membentuk X (teknik Gilmer) uintuk membantu fiksasi maksilomandibular.(5)
c. Pengawatan Eyelet (Ivy Loops)
Pengawatan eyelet dilakukan dengan membentuk loop kawat dan memasukkan kedua ujung kawat ke ruang inter proksimal. Kedua ujung kawat kemudian dimasukkan lagi kearah bukal. Ujung distal ditelusupkan kedalam loop. Kemudian ujung-ujung kawat tersebut ditarik supaya ikatannya kuat, dan akhirnya dipilinkan satu sama lain.(5)
d. Splint
Suatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau membantu imobilisasi segmen-segmen fraktur. Splint ini biasanya merupakan logam ruang (cor) atau terbuat dari akrilik. Splint secara khusus diindikasikan apabila terjadi kehilangan substansi tulang (misalnya luka kena tembak) untuk mencegah kolaps atau untuk mendapatkan kembali panjang lengkung rahang. Splint bisa disemenkan atau dipasang dengan kawat terhadap gigi. (5)
2. Reduksi terbuka
Untuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui kulit atau oral. Antibiotik dan peralatan intra oral yang baik memberikan dukungan tambahan pada pendekatan peroral. Secara teknis setiap daerah pada mandibula dapat dicapai dan dirawat secara efektif secara oral kecuali pada daerah subkondilar. (5) Fraktur yang bergeser memerlukan reduksi terbuka dengan fiksasi flat dan sekrup. Pemaparan didapatkan dari intraoral atau ekstraoral. Pemaparan itraoral lebih disukai untuk bagian anterior segmen horizontal mandibula. Fraktur angulus dapat diterapi dari intraoral jika sederhana dan non kominuta. Jika kompleks dan kominuta dilakukan pendekatan ekstraoral. (4) Teknik-teknik fiksasi interna yaitu : pengawatan lintas tulang, pemakaian plat tulang, dan pemakaian sekrup dan pin.(14)
a. Pemaparan transoral
Reduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk mengendalikan fragmen eduntulus proksimal yang bergeser. Tindakan dilakukan pada pasien diberi anastesi.
- Tahap-tahap pengikatan intraosseus secara intraoral.
- Incisi dilakukan disepanjang alveolar crest pada daerah fraktur.
- Periosteum dielevasi dari permukaan tulang dengan periosteum elevator
- Fragmen tulang diungkit, kemudian reposisi dilakukan
- Lubang dibuat pada masing-masing segmen fraktur
- Kawat dipasang melalui lubang bur
- Kawat dibelit untuk mempertahankan posisi fragmen, ujung kawat dipotong lalu dihaluskan , sisanya dililitkan dan ditekuk kedalam.
- Permukaan daerah operasi dijahit dengan menggunakan benang absorbable.(5)
b. Pemaparan perkutan (transfacial)
Reduksi terbuka perkutan diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil terjadi luka-luka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika.(5) Adapun pendekatan yang dapat dipakai yaitu (6)
1) Pendekatan submandibular
- Buat insisi kurang lebih 2cm di bawah angulus mandibula
- Diseksi lemak subkutan dan fascia servikal superfisial untuk mencapai platysma.
- Diseksi tajam platysma untuk mencapai lapisan superficial dari fascia servikal profunda, saraf mandibula berjalan dalam lapisan ini.
- Diseksi tulang melalui fascia servikal profunda hingga mencapai tautan pterygomasseter.
- Pisahkan tautan secara tajam untuk melihat tulang.(6)
2) Pendekatan Retromandibular
- Insisi sepanjang 0,5 cm di bawah lobus telinga dan teruskan ke bawah. Tempatkan di tepi posterior mandibula.
- Teruskan diseksi hingga platysma, lapisan mukuloaponeuretik superficial kapsul parotis.
- Percabangan saraf facial paada tepi mandibular dan servikal mungkin dapat dilihat.
- Vena retromandibular berjalan secara vettikal dalam region ini dan seringkali terlihat. Hal ini menentukan ligasi, kecuali bila dilakukan transeksi.
- Insisi keluar melalui tautan pterygomasseterika.
- serabut otot permukaan lateral dari mandibula superior, yang mana memberikan akses dari subkondilar regio mandibula.(5)
3) Pendekatan Preaurikel
- Langkah ini sangat baik untuk sendi temporomandibula.
- Lakukan insisi tajam pada lipatan preauricular sekitar 2,5 – 3,5 cm.
- Jangan lakukan insisi secara inferior, karena dapat merusak saraf wajah pada tepi bawah kelenjar parotis.
- Insisi dan diseksi perikondrium kartilago tragus. Hindari insisi yang melewati tragus.
- Fascia temporal ditemukan melalui insisi porsio superior perdalam sampai ke fascia temporal superfisial atau fascia temporoparietal.
- Buat insisi melalui lapisan superfisial fasia temporalis dimulai dari akar arkus zygomatikus di depan tragus secara anterosuperior untuk tiap retraksi bagian atas.
- majukan elevator periosteal dalam insisi fasial, perdalam sampai fasia temporalis dan gerakan maju mundur.
- Tempat elevator 1 cm dibawah arcus, melalui insisi yang sudah dilakukan.
- retraksi sekali flap ke anterior, sehingga sendi kapsul terlihat, lokasi fraktur terlihat dan kapsul dibuka.(6)
c. Pengawatan lintas tulang
Pengawatan secara transoral telah dijelaskan diatas, sedangkan dengan perkutan (pengawatan batas bawah) yaitu dengan tiga metode : 1). Simpel atau pengawatan langsung, 2). Pengawatan kawat delapan, 3). Kombinasi (basket wire).(17)
Adapun langkah-langkahnya yaitu : fraktur pada daerah angulus dan corpus dicarikan jalan masuk melalui diseksi submandibular. Insisi ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah inframandibula. Bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam. Pengelupasan periosteum diusahakan minimal dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior dari kedua fragmen, dan kawat baja tahan karat (0,018 atau 0,02 inchi, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan.(5)
Reduksi dilakukan pertama kali dengan manipulasi dan dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung kawat transosseus satu sama lain. Bagian yang direduksi kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama-tama dirapatkan dengan jahitan chromic gut 2,0 atau 3,0. Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan dipasang pembalut tekan yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang halus, yang diberikan xeroform dan gulungan pembalut yang lebarnya 4–5 inchi.(5)
Kawat-kawat Kirschner secara luas dipakai dalam praktek ortopedik dank arena itu biasanya tersedia dirumah sakit. Pada keadaan darurat kawat ini dipakai untuk memperolah stabilisasi sementara pada mandibula yang terkena fraktur. Fraktur dijaga dalam kedudukan yang sudah direduksi dan satu atau lebih kawat dimasukkan melalui fragmen tersebut dengan mengebor sedemikian rupa sehingga kawat lewat melalui tulang yang tidak rusak melalui sisi fraktur.(11)
Suatu splint merupakan alat individual yang ditujukan untuk imobilisasi atau membantu imobilisasi segmen-segmen fraktur. Splint ini biasanya merupakan logam ruang (cor) atau terbuat dari akrilik. Splint secara khusus diindikasikan apabila terjadi kehilangan substansi tulang (misalnya luka kena tembak) untuk mencegah kolaps atau untuk mendapatkan kembali panjang lengkung rahang. Splint bisa disemenkan atau dipasang dengan kawat terhadap gigi. (5)
2. Reduksi terbuka
Untuk melakukan reduksi terbuka pada fraktur mandibula bisa melalui kulit atau oral. Antibiotik dan peralatan intra oral yang baik memberikan dukungan tambahan pada pendekatan peroral. Secara teknis setiap daerah pada mandibula dapat dicapai dan dirawat secara efektif secara oral kecuali pada daerah subkondilar. (5) Fraktur yang bergeser memerlukan reduksi terbuka dengan fiksasi flat dan sekrup. Pemaparan didapatkan dari intraoral atau ekstraoral. Pemaparan itraoral lebih disukai untuk bagian anterior segmen horizontal mandibula. Fraktur angulus dapat diterapi dari intraoral jika sederhana dan non kominuta. Jika kompleks dan kominuta dilakukan pendekatan ekstraoral. (4) Teknik-teknik fiksasi interna yaitu : pengawatan lintas tulang, pemakaian plat tulang, dan pemakaian sekrup dan pin.(14)
a. Pemaparan transoral
Reduksi tulang peroral dari fraktur mandibula sering dilakukan untuk mengendalikan fragmen eduntulus proksimal yang bergeser. Tindakan dilakukan pada pasien diberi anastesi.
- Tahap-tahap pengikatan intraosseus secara intraoral.
- Incisi dilakukan disepanjang alveolar crest pada daerah fraktur.
- Periosteum dielevasi dari permukaan tulang dengan periosteum elevator
- Fragmen tulang diungkit, kemudian reposisi dilakukan
- Lubang dibuat pada masing-masing segmen fraktur
- Kawat dipasang melalui lubang bur
- Kawat dibelit untuk mempertahankan posisi fragmen, ujung kawat dipotong lalu dihaluskan , sisanya dililitkan dan ditekuk kedalam.
- Permukaan daerah operasi dijahit dengan menggunakan benang absorbable.(5)
b. Pemaparan perkutan (transfacial)
Reduksi terbuka perkutan diindikasikan apabila reduksi tertutup atau peroral tidak berhasil terjadi luka-luka terbuka, atau apabila akan dilakukan graft tulang seketika.(5) Adapun pendekatan yang dapat dipakai yaitu (6)
1) Pendekatan submandibular
- Buat insisi kurang lebih 2cm di bawah angulus mandibula
- Diseksi lemak subkutan dan fascia servikal superfisial untuk mencapai platysma.
- Diseksi tajam platysma untuk mencapai lapisan superficial dari fascia servikal profunda, saraf mandibula berjalan dalam lapisan ini.
- Diseksi tulang melalui fascia servikal profunda hingga mencapai tautan pterygomasseter.
- Pisahkan tautan secara tajam untuk melihat tulang.(6)
2) Pendekatan Retromandibular
- Insisi sepanjang 0,5 cm di bawah lobus telinga dan teruskan ke bawah. Tempatkan di tepi posterior mandibula.
- Teruskan diseksi hingga platysma, lapisan mukuloaponeuretik superficial kapsul parotis.
- Percabangan saraf facial paada tepi mandibular dan servikal mungkin dapat dilihat.
- Vena retromandibular berjalan secara vettikal dalam region ini dan seringkali terlihat. Hal ini menentukan ligasi, kecuali bila dilakukan transeksi.
- Insisi keluar melalui tautan pterygomasseterika.
- serabut otot permukaan lateral dari mandibula superior, yang mana memberikan akses dari subkondilar regio mandibula.(5)
3) Pendekatan Preaurikel
- Langkah ini sangat baik untuk sendi temporomandibula.
- Lakukan insisi tajam pada lipatan preauricular sekitar 2,5 – 3,5 cm.
- Jangan lakukan insisi secara inferior, karena dapat merusak saraf wajah pada tepi bawah kelenjar parotis.
- Insisi dan diseksi perikondrium kartilago tragus. Hindari insisi yang melewati tragus.
- Fascia temporal ditemukan melalui insisi porsio superior perdalam sampai ke fascia temporal superfisial atau fascia temporoparietal.
- Buat insisi melalui lapisan superfisial fasia temporalis dimulai dari akar arkus zygomatikus di depan tragus secara anterosuperior untuk tiap retraksi bagian atas.
- majukan elevator periosteal dalam insisi fasial, perdalam sampai fasia temporalis dan gerakan maju mundur.
- Tempat elevator 1 cm dibawah arcus, melalui insisi yang sudah dilakukan.
- retraksi sekali flap ke anterior, sehingga sendi kapsul terlihat, lokasi fraktur terlihat dan kapsul dibuka.(6)
c. Pengawatan lintas tulang
Pengawatan secara transoral telah dijelaskan diatas, sedangkan dengan perkutan (pengawatan batas bawah) yaitu dengan tiga metode : 1). Simpel atau pengawatan langsung, 2). Pengawatan kawat delapan, 3). Kombinasi (basket wire).(17)
Adapun langkah-langkahnya yaitu : fraktur pada daerah angulus dan corpus dicarikan jalan masuk melalui diseksi submandibular. Insisi ditempatkan sejajar garis tegangan kulit pada daerah inframandibula. Bagian yang mengalami fraktur dibuka dengan diseksi tumpul dan tajam. Pengelupasan periosteum diusahakan minimal dan hanya dilakukan pembukaan flap secukupnya saja untuk jalan masuknya alat. Lubang dibuat pada tepi inferior dari kedua fragmen, dan kawat baja tahan karat (0,018 atau 0,02 inchi, 0,45 atau 0,5 mm) ditelusupkan.(5)
Reduksi dilakukan pertama kali dengan manipulasi dan dipertahankan dengan memilinkan kedua ujung kawat transosseus satu sama lain. Bagian yang direduksi kemudian diirigasi dan diamati. Periosteum pertama-tama dirapatkan dengan jahitan chromic gut 2,0 atau 3,0. Selanjutnya luka ditutup lapis demi lapis dan dipasang pembalut tekan yakni berupa kasa penyerap dengan anyaman serat yang halus, yang diberikan xeroform dan gulungan pembalut yang lebarnya 4–5 inchi.(5)
Kawat-kawat Kirschner secara luas dipakai dalam praktek ortopedik dank arena itu biasanya tersedia dirumah sakit. Pada keadaan darurat kawat ini dipakai untuk memperolah stabilisasi sementara pada mandibula yang terkena fraktur. Fraktur dijaga dalam kedudukan yang sudah direduksi dan satu atau lebih kawat dimasukkan melalui fragmen tersebut dengan mengebor sedemikian rupa sehingga kawat lewat melalui tulang yang tidak rusak melalui sisi fraktur.(11)
Pengawatan Lintas Tulang
d. Pemasangan pelat tulang
Keuntungan utama pemakaian plet tulang untuk pemeliharaan suatu fraktur mandibular adalah cara itu akan menghasilkan fiksasi yangsangat kokoh dan tidak perlu melakukan imobilisasi pada mandibula. Ini memungkinkan pasien menikmati diet yang normal. Dua tipe pokok plat yang telah dipakai untuk fraktur mandinbula sederhana yaitu ;
1). Plat sederhana
Dengan memakai plat metacarpus yang dibuat dari campuran cobalt-krome yang mempunyai panjang tidak lebih 1 inci. Sesudah terjadinya reduksi pada fraktur kemudian plat itu dipasangi pada bagian luar plat kortikal dengan memakai sekrup yang berdiameter 1,5 mm serta panjangnya 7 mm. Karena campuran cobalt-krome sukar dibengkokkan plat-plat metacarpus secara luas digantikan dengan plat mandibular “custombuilt” yang dibuat dari titanium, yang dapat lebih muda diadaptasi oleh lengkung mandibula. Lebih baik dipakai sekrup berdiameter 2 mm dan panjangnya 9 mm dengan memakai plat titanium ini agar dapat memperbaiki kekuatan fiksasi.(11)
2) Plat kompresi
Dengan alas an anatomis perlu menerapkan plat ke permukaan yang konveks pada batas bawah mandibula. Semua plat kompresi termasuk didalamnya paling tidak dua buah lubang yang berbentuk buah pear. Diameter lubang terbesar terletak paling dekat dengan garis fraktur. Sekrup itu dimasukkan kedalam bagian yang sempit dan saat telah benar-benar kencang maka kepalanya akan berada di lubang yang bergaris tengah terlebar yang ditanamkan kearah terbalik menerimanya. Lubang-lubang itudibuat sebuah pada tiap sisi fraktur.(11)
e. Fiksasi Skeletal Eksterna
Pada teknik ini pin ditelusupkan kedalam kedua segmen untuk mendapatkan tempat perlekatan alat penghubung yang bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang menjembatani bagian-bagian fraktur dan menstabilkan segmen tanpa melakukan imobilisasi mandibula. Semua metode perawatan
tersebut masing-masing mempunyai indikasi , keuntungan dan kekurangan.(4,5)
Keuntungan utama pemakaian plet tulang untuk pemeliharaan suatu fraktur mandibular adalah cara itu akan menghasilkan fiksasi yangsangat kokoh dan tidak perlu melakukan imobilisasi pada mandibula. Ini memungkinkan pasien menikmati diet yang normal. Dua tipe pokok plat yang telah dipakai untuk fraktur mandinbula sederhana yaitu ;
1). Plat sederhana
Dengan memakai plat metacarpus yang dibuat dari campuran cobalt-krome yang mempunyai panjang tidak lebih 1 inci. Sesudah terjadinya reduksi pada fraktur kemudian plat itu dipasangi pada bagian luar plat kortikal dengan memakai sekrup yang berdiameter 1,5 mm serta panjangnya 7 mm. Karena campuran cobalt-krome sukar dibengkokkan plat-plat metacarpus secara luas digantikan dengan plat mandibular “custombuilt” yang dibuat dari titanium, yang dapat lebih muda diadaptasi oleh lengkung mandibula. Lebih baik dipakai sekrup berdiameter 2 mm dan panjangnya 9 mm dengan memakai plat titanium ini agar dapat memperbaiki kekuatan fiksasi.(11)
2) Plat kompresi
Dengan alas an anatomis perlu menerapkan plat ke permukaan yang konveks pada batas bawah mandibula. Semua plat kompresi termasuk didalamnya paling tidak dua buah lubang yang berbentuk buah pear. Diameter lubang terbesar terletak paling dekat dengan garis fraktur. Sekrup itu dimasukkan kedalam bagian yang sempit dan saat telah benar-benar kencang maka kepalanya akan berada di lubang yang bergaris tengah terlebar yang ditanamkan kearah terbalik menerimanya. Lubang-lubang itudibuat sebuah pada tiap sisi fraktur.(11)
e. Fiksasi Skeletal Eksterna
Pada teknik ini pin ditelusupkan kedalam kedua segmen untuk mendapatkan tempat perlekatan alat penghubung yang bisa dibuat dari logam atau akrilik, yang menjembatani bagian-bagian fraktur dan menstabilkan segmen tanpa melakukan imobilisasi mandibula. Semua metode perawatan
tersebut masing-masing mempunyai indikasi , keuntungan dan kekurangan.(4,5)
Fiksasi Eksterna
C. Perawatan Lanjut
Adapun hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien setelah dilakukan fiksasi yaitu :
Adapun hal-hal yang harus diperhatikan pada pasien setelah dilakukan fiksasi yaitu :
1. Pengawasan umum
Pasien yang telah mengalami trauma dan dirawat rumah sakit harus diperiksa secara hati-hati, fiksasi harus dicek agar dapat melihat jangan sampai alat fiksasi lepas dan fraktur diperiksa untuk memastikan akan diperolehnya kemajuan memuaskan.(11)
2. Postur
Pasien akan merasa lebih nyaman jika berada dalam posisi duduk dengan dagu kearah depan dengan syarat tidak ada kontraindikasi terhadap postur ini. Pasien keadaan koma atau kesadaran menurun paling baik ditidurkan pada bagian sisinya sehingga air ludah dan darah dapat dikeluarkan melalui mulut.(11)
3. Pencegahan Infeksi
Untuk pencegahan infeksi sebaiknya pasien diberikan antibiotic. Jika penyembuhan berjalan baik antibiotic dapat diberikan 5 hari sesudah dilakukan imobilisasi.(11)
4. Kesehatan mulut
Kesehatan mulut yang dilakukan secara efektif merupakan hal penting dalam mencegah infeksi. Pasien yang sadar hendaknya diberikan pencuci mulut setiap kali sesudah makan. Dan bagi pasien dengan imobilisasi cara pengawatan dapat menjaga fiksasi tetap bersih dengan menggunakan sikat gigi.(11)
5. pemberian makanan
Pada pasien yang dengan imobilisasi intermaksillaris diberikan diet yang dihaluskan. Rata-rata pasien kehilangan berat badan 15 – 20 pon jika dilakukan fiksasi maksillaris selama 4 – 6 minggu. Sedangkan dengan fiksasi plat dapat diberikan diet normal.(8)
Pasien yang telah mengalami trauma dan dirawat rumah sakit harus diperiksa secara hati-hati, fiksasi harus dicek agar dapat melihat jangan sampai alat fiksasi lepas dan fraktur diperiksa untuk memastikan akan diperolehnya kemajuan memuaskan.(11)
2. Postur
Pasien akan merasa lebih nyaman jika berada dalam posisi duduk dengan dagu kearah depan dengan syarat tidak ada kontraindikasi terhadap postur ini. Pasien keadaan koma atau kesadaran menurun paling baik ditidurkan pada bagian sisinya sehingga air ludah dan darah dapat dikeluarkan melalui mulut.(11)
3. Pencegahan Infeksi
Untuk pencegahan infeksi sebaiknya pasien diberikan antibiotic. Jika penyembuhan berjalan baik antibiotic dapat diberikan 5 hari sesudah dilakukan imobilisasi.(11)
4. Kesehatan mulut
Kesehatan mulut yang dilakukan secara efektif merupakan hal penting dalam mencegah infeksi. Pasien yang sadar hendaknya diberikan pencuci mulut setiap kali sesudah makan. Dan bagi pasien dengan imobilisasi cara pengawatan dapat menjaga fiksasi tetap bersih dengan menggunakan sikat gigi.(11)
5. pemberian makanan
Pada pasien yang dengan imobilisasi intermaksillaris diberikan diet yang dihaluskan. Rata-rata pasien kehilangan berat badan 15 – 20 pon jika dilakukan fiksasi maksillaris selama 4 – 6 minggu. Sedangkan dengan fiksasi plat dapat diberikan diet normal.(8)
Komplikasi
Adapun komplikasi yang dapat terjadi yaitu (11)
1. Komplikasi yang timbul selama perawatan
- Infeksi
- Kerusakan saraf
- Gigi yang berpindah tempat
- Komplikasi pada daerah gingival dan periodontal
- Reaksi terhadap obat(11)
2. Komplikasi lanjut
- Malunion
- Union yang tertunda
- nonunion(11)
Adapun komplikasi yang dapat terjadi yaitu (11)
1. Komplikasi yang timbul selama perawatan
- Infeksi
- Kerusakan saraf
- Gigi yang berpindah tempat
- Komplikasi pada daerah gingival dan periodontal
- Reaksi terhadap obat(11)
2. Komplikasi lanjut
- Malunion
- Union yang tertunda
- nonunion(11)
Kesimpulan
Mandibula merupakan tulang yang berperan kompleks dalam penampilan estetis wajah dan oklusi fungsional. Karena letaknya yang menonjol, mandibula menjadi tulang wajah yang paling umum mengalami fraktur. Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik.
Tanda klinis utama fraktur mandibula adalah rasa nyeri, perdarahan, trismus, gangguan oklusi, gerakan abnormal, krepitasi tulang, dan mati rasa pada bibir bawah dan pipi. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan radiologis.
Penatalaksanaan fraktur mandibula terdiri atas perawatan pendahuluan dan perawatan defenitif. Hal yang diperhatikan pada perawatan pendahuluan, adalah primary survey, yaitu airway, breathing, circulation, sedangkan perawatan defenitifnya terdiri atas reduksi terbuka atau reduksi tertutup, imobilisasi dan fiksasi.
Mandibula merupakan tulang yang berperan kompleks dalam penampilan estetis wajah dan oklusi fungsional. Karena letaknya yang menonjol, mandibula menjadi tulang wajah yang paling umum mengalami fraktur. Fraktur mandibula dapat disebabkan oleh trauma maupun proses patologik.
Tanda klinis utama fraktur mandibula adalah rasa nyeri, perdarahan, trismus, gangguan oklusi, gerakan abnormal, krepitasi tulang, dan mati rasa pada bibir bawah dan pipi. Diagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan radiologis.
Penatalaksanaan fraktur mandibula terdiri atas perawatan pendahuluan dan perawatan defenitif. Hal yang diperhatikan pada perawatan pendahuluan, adalah primary survey, yaitu airway, breathing, circulation, sedangkan perawatan defenitifnya terdiri atas reduksi terbuka atau reduksi tertutup, imobilisasi dan fiksasi.
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat R. Jong WD., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1997, 118-120, 442-443.
2. Rasjad Chairuddin., Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998, 3888-389.
3. Elidasari Monika. Pramono Coen., Penatalaksanaan Fraktur Bilateral Pada Angulus Mandibula, Dalam Majalah PABMI, Persatuan Ahli Bedah Mulut Indonesia, Bandung, 2004, 241-245.
4. Lodra Ester. Pramono Coen., Aplikasi Teori Champy Pada Penatalaksanaan Fraktur Mandibula Regio Anterior, Dalam Majalah PABMI, Persatuan Ahli Bedah Mulut Indonesia, Bandung, 2004, 221-224.
5. Pederson Gordon., Bedah Mulut, Alih Bahasa Purwanto, EGC, Jakarta, 1990, 236-248
6. Tawfilis Adel., Facial Trauma, Mandibular Fractures, Available from http://www.emedicine.com/plastic/topic227.htm. Accessed on 16 september 2004.
7. Barrera Jose, Mandibular Body Fractures, Available From http://www.emedicine.com/ent/topic415htm Accessed on 16 september 2004
8. Manson Paul, John Cameron., Terapi Bedah Mutakhir Jilid Dua, Alih Bahasa Widjaya Kusuma, Edisi Empat, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997, 471, 482-484.
9. Hardjowasito Widanto, Sugiharto Setyo., Penanganan Fraktur Mandibula Pada Anank Dengan Pemasangan Arch-Barr, Dalam Majalah Kedokteran Unibraw, 1996. 38-43
10. Archer Harry., Oral And Maxillofacial Surgery, 5 th Edition, W.B Saunders Company, Philadelphia,1978, 1045-1052.
11. Banks Peter, Fraktur Pada Mandibula Menurut Killey, Alih Bahasa Wahyono, Edisi Ketiga, Gajah Mada University Press, 1992, 1-79
12. Soule William., Mandible Fractures, Available http://www.emedicine.com/radio/topic423.htm. Accessed on 16 September 2004.
13. Reksoprojo Soelarto., Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, FKUI Bagian Ilmu Bedah RSCM, Jakarta, 425-428.
14. Prater Michael., Mandibular Fractures, Available From http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-961127.pps. Accessed on 28 September 2004.
15. Stierman Karen., Mandibular Fractures, Available From http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-0006/htm. Accessed on 28 September 2004.
16. Cooc John. Sankaran Balu., Penatalaksanaan Bedah Umum Di Rumah Sakit, Alih Bahasa Harjanto Effendi, EGC, Jakarta, 1988, 68-71.
17. Abughazaleh Khaled., Mandibular Fractures, Available http://www.utmb.edu/dept/dorns/base-fromhtm. Accessed on 16 September 2004.
2. Rasjad Chairuddin., Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Bintang Lamumpatue, Ujung Pandang, 1998, 3888-389.
3. Elidasari Monika. Pramono Coen., Penatalaksanaan Fraktur Bilateral Pada Angulus Mandibula, Dalam Majalah PABMI, Persatuan Ahli Bedah Mulut Indonesia, Bandung, 2004, 241-245.
4. Lodra Ester. Pramono Coen., Aplikasi Teori Champy Pada Penatalaksanaan Fraktur Mandibula Regio Anterior, Dalam Majalah PABMI, Persatuan Ahli Bedah Mulut Indonesia, Bandung, 2004, 221-224.
5. Pederson Gordon., Bedah Mulut, Alih Bahasa Purwanto, EGC, Jakarta, 1990, 236-248
6. Tawfilis Adel., Facial Trauma, Mandibular Fractures, Available from http://www.emedicine.com/plastic/topic227.htm. Accessed on 16 september 2004.
7. Barrera Jose, Mandibular Body Fractures, Available From http://www.emedicine.com/ent/topic415htm Accessed on 16 september 2004
8. Manson Paul, John Cameron., Terapi Bedah Mutakhir Jilid Dua, Alih Bahasa Widjaya Kusuma, Edisi Empat, Binarupa Aksara, Jakarta, 1997, 471, 482-484.
9. Hardjowasito Widanto, Sugiharto Setyo., Penanganan Fraktur Mandibula Pada Anank Dengan Pemasangan Arch-Barr, Dalam Majalah Kedokteran Unibraw, 1996. 38-43
10. Archer Harry., Oral And Maxillofacial Surgery, 5 th Edition, W.B Saunders Company, Philadelphia,1978, 1045-1052.
11. Banks Peter, Fraktur Pada Mandibula Menurut Killey, Alih Bahasa Wahyono, Edisi Ketiga, Gajah Mada University Press, 1992, 1-79
12. Soule William., Mandible Fractures, Available http://www.emedicine.com/radio/topic423.htm. Accessed on 16 September 2004.
13. Reksoprojo Soelarto., Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, FKUI Bagian Ilmu Bedah RSCM, Jakarta, 425-428.
14. Prater Michael., Mandibular Fractures, Available From http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-961127.pps. Accessed on 28 September 2004.
15. Stierman Karen., Mandibular Fractures, Available From http://www.utmb.edu/otoref/grnds/mandibular-fx-0006/htm. Accessed on 28 September 2004.
16. Cooc John. Sankaran Balu., Penatalaksanaan Bedah Umum Di Rumah Sakit, Alih Bahasa Harjanto Effendi, EGC, Jakarta, 1988, 68-71.
17. Abughazaleh Khaled., Mandibular Fractures, Available http://www.utmb.edu/dept/dorns/base-fromhtm. Accessed on 16 September 2004.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar